MINORITY未成年者の方

未成年で治療を受ける場合

未成年の方が、治療を希望される際には、保護者の同意が必要となります。
保護者の方と同伴の場合は同意書は必要ありません。 保護者の方が同伴できない場合は保護者同意書をお持ちいただければ、未成年の方でも治療を受けることができます。
身分証として運転免許証や学生証をお持ちいただいておりますが、当院からご両親へ連絡することはありません。

お支払について

お支払いは現金・クレジットカード(VISA・マスターカード等)もご利用いただけますので、まずは診察からお気軽にご相談下さい。
医療ローン(分割)でのお支払ご希望の方は、保護者の方が医療ローンの申込者となりますので、保護者同伴でご来院お願いいたします。

保護者同意書

【プリンターをお持ちの方】
こちらよりダウンロード頂き、プリントアウトして保護者の方にご記入頂き、クリニックまでご持参ください。

保護者同意書

【プリンターが無い。プリントアウト出来ない方】
お手持ちのレポート用紙や便せんなどの紙に、
保護者の方の直筆で「中央クリニック」宛てにて、
タイトルとして『同意書』とご記入頂き、
○○(治療を受ける方のご氏名)の△△(治療名)治療を承諾します。
といった手術・治療を承諾している趣旨の文章と、承諾書の記入日、保護者の方の住所・電話番号・ご氏名の記載とご捺印したものをお持ちください。

※下記の同意書と同様の内容をお作り頂ければ、プリントアウト頂く必要はございません。

保護者同意書

※ご不明な点がありましたら、お気軽にご連絡ください。

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